内镜扩大经鼻入路至鞍上池的解剖及临床应用研究

内镜扩大经鼻入路至鞍上池的解剖及临床应用研究
作者 : 周跃飞
学位授予单位 : 第四军医大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 费舟;高大宽
学位年度 : 2017
关键词 : 内镜；扩大经鼻入路；解剖；颅咽管瘤；人鼻腔黏膜上皮细胞；颅底重建；学习曲线
摘要 : 第一部分内镜经鼻入路至鞍区的解剖研究目的:通过解剖尸头标本了解内镜经鼻入路至鞍区的相关解剖标志,测量它们的长度、距离以及相互位置关系,模拟手术入路,为手术安全有效暴露鞍底及周围各结构打下基础。方法:新鲜冰冻尸头和甲醛固定尸头各6具进行解剖测量。内镜下观察鼻腔和鞍区各解剖结构,测量蝶窦开口、鞍底、视神经管和颈内动脉切迹等解剖结构的大小和位置,以及它们的相互关系。解剖蝶腭孔区结构,分离蝶腭动脉分支及走形,探索内镜手术带蒂黏膜瓣制作的安全范围。结果:测量鼻后孔弓向前至蝶窦开口的距离为14.9±3.2 mm,鼻小柱到蝶窦开口的距离为68.7±3.5 mm。骨性蝶窦开口的长径为5.5±0.5 mm,短径为3.5±0.2 mm,两侧蝶窦开口中心相距为12.1±1.2 mm。同侧蝶窦开口至视神经管颅口、颈内动脉隆起、鞍结节的距离分别是15.2±3.6 mm、13.7±2.3 mm和15.5±2.9 mm。两侧蝶腭孔内侧缘间距为18.3±2.4 mm,与同侧蝶窦开口的距离为6.8±1.3 mm,内侧OCR之间的距离为11.3±1.2 mm。结论:内镜经鼻入路是目前临床上逐步开展的手术,了解及熟悉该区域的解剖结构对手术入路的选择和成功与否至关重要。蝶窦开口、视神经管和OCR是重要的定位标志,术中要注意保护蝶腭孔内的结构。第二部分内镜扩大经鼻至鞍上池的解剖和临床应用一、内镜扩大经鼻、经蝶骨平台和鞍结节至鞍上池的解剖研究目的:详细了解扩大经鼻、经蝶骨平台和鞍结节至鞍上池手术入路的相关解剖结构,测量鞍上池、三脑室各结构的长度、距离以及它们的相对位置关系,探讨扩大经鼻内镜切除颅咽管瘤的手术入路和难点,为临床手术提供指导意义。方法:切除中鼻甲和后组筛窦来模拟扩大经鼻入路切除颅咽管瘤的手术路径,尸头体位和角度与正常手术相同。测量切除的中鼻甲长度、宽度,探究可用游离中鼻甲黏膜瓣的大小。测量需要磨除骨窗范围的大小,测量鞍结节至视交叉的距离、垂体柄的长度以及三脑室内丘脑灰质块的大小,观察视交叉上、下间隙内的解剖结构。结果:切除的中鼻甲长度约为36.4±5.7 mm,宽度为18.1±3.4 mm,手术打开的骨窗纵行长度为31.4±5.9 mm,宽度为25.6±3.8 mm。鞍结节后缘至视交叉前缘的距离为5.7±1.1 mm,鞍底硬膜至室间孔的距离为73.1±9.6 mm,垂体柄的长度为9.5±2.3mm。丘脑灰质块大小变异较多,上下径为4.7±1.3 mm,前后径为6.2±3.0 mm。结论:新鲜冰冻尸头解剖可以很好的了解经鼻至鞍上池、三脑室的结构,相关解剖数据是经鼻内镜颅咽管瘤手术成功开展的关键。对于中线区域的颅咽管瘤,扩大经鼻内镜完全解剖可达,尸头解剖练习可以明显缩短手术学习曲线,更加有利于扩大经鼻内镜手术的临床开展。二、内镜扩大经鼻入路切除颅咽管瘤的临床应用分析目的:总结分析我科采用内镜扩大经鼻入路切除颅咽管瘤的效果和并发症,探讨经鼻入路的优越性和存在的问题。方法:回顾性分析我科2014.02~2016.08采用扩大经鼻入路切除中线区域颅咽管瘤病例资料48例。采用经蝶骨平台和鞍结节入路,通过视交叉上、终板间隙和视交叉下、垂体柄旁间隙切除肿瘤,甚至将垂体柄纵行切开进行手术。统计分析肿瘤切除程度、术后尿崩症、电解质紊乱、垂体功能低下、生活质量和视力变化等情况。结果:术后所有病理证实均为颅咽管瘤,肿瘤全切除35例,次全切除13例。术中垂体柄完全保留13例,部分保留24例,术中未见明显垂体柄11例。术后早期电解质紊乱32例,尿崩29例,垂体功能减退34例,甲状腺功能减退27例,视力障碍加重2例,好转19例,颅内感染1例。7例肿瘤出现复发,接受二次手术。结论:通过切除中鼻甲、蝶窦前壁和后组筛窦,充分磨除颅底骨窗能更加有效的切除鞍上池肿瘤。通过视交叉上、下间隙,联合垂体柄旁间隙可以有效的切除肿瘤,通过终板入路可以顺利切除纯三脑室内的颅咽管瘤。扩大经鼻入路切除中线区域颅咽管瘤在切除率和术后并发症方面显示出一定的优势。第三部分内镜扩大经鼻入路术后颅底重建方法及相关研究一、人鼻腔黏膜上皮细胞培养和不同材料贴附生长的相关研究目的:探讨人鼻腔黏膜上皮细胞在自体骨片、人工骨基质,生物膜三种材料上贴附生长的差异性,指导手术修补材料的选择。方法:HE染色和CD 31、Ki-67免疫荧光染色观察术后人鼻腔黏膜的修复情况。在自体骨、人工骨基质和生物膜不同材料24孔板上培养人鼻腔黏膜上皮细胞,光镜下确定细胞形态,免疫荧光Hoechst荧光(核)/PKH 26荧光染色(膜)观察细胞数量。采用CCK-8法比较细胞的增殖活性;标本乙醇浸泡脱水后扫描电镜观察细胞粘附和伸展情况。结果:修复后的鼻腔黏膜组织大量炎症细胞浸润,但仍具有血管和增殖活性,鼻腔黏膜上皮细胞也参与了修复过程。免疫荧光显示单位视野自体骨和人工骨基质细胞数量明显多于生物膜(P<0.05),且自体骨材料较人工骨基质亦有统计学差异(P<0.05);电镜扫描显示自体骨材料上细胞的伸展性和粘附性均好于其它两组。结论:人鼻腔黏膜上皮细胞能够在自体骨片、人工骨基质、生物膜三种材料中粘附,存活,并保持一定增殖能力;相对于人工骨和生物膜,自体骨材料贴附生长和细胞活性更好。二、扩大经鼻内镜颅底重建不同修补材料和方法的临床分析目的:颅底重建困难是限制扩大经鼻入路手术发展的因素之一。比较分析临床不同颅底重建方法,探讨分析内镜扩大经鼻入路颅咽管瘤术后原位骨瓣颅底重建的可行性和优势。方法:回顾性分析我科不同阶段扩大经鼻内镜入路切除颅咽管瘤手术资料61例,对术后不同颅底重建和修补方法进行统计分析。原位颅底骨瓣(完全骨性重建)作为实验组(30例),鼻中隔骨片或人工骨基质(部分骨性重建)作为对照组1(18例),阔筋膜和肌肉、脂肪填塞修补(无骨性重建)作为对照组2(13例),对照组共31例;分析术后住院时间、脑脊液漏、颅内感染和腰大池置管等的差异。结果:本组资料围手术期无死亡病例,肿瘤切除率组间统计无差异。实验组术后平均7.5 d可以下床活动,对照组则需要12 d以上。对照组1和对照组2的腰大池置管数量分别为6和13,与实验组比较均具有统计学意义,对照组2中有4例患者接受了再次修补手术。结论:采用人工生物膜、原位骨瓣和带蒂鼻中隔黏膜瓣多层修补,可以有效减少脑脊液漏和颅内感染的发生。颅底原位骨瓣和带蒂鼻中隔黏膜瓣修补骨窗在经鼻内镜颅咽管瘤手术中显示出了一定的优势,是可以尝试推荐的修补方式,远期疗效有待于进一步随访观察。