内侧髌股韧带的解剖学特征和起止点足印的解剖学研究及临床意义

内侧髌股韧带的解剖学特征和起止点足印的解剖学研究及临床意义
作者 : 李常辉
学位授予单位 : 青岛大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 于腾波
学位年度 : 2017
关键词 : 内侧髌股韧带；解剖学；髌骨脱位；重建
摘要 : 1.国人内侧髌股韧带的解剖特征及其起止点足印的解剖学研究目的:内侧髌股韧带是限制髌骨外移的主要软组织结构,内侧髌股韧带重建是治疗髌骨脱位的重要手术方式。更加深入的研究内侧髌股韧带的解剖学特征及其在髌骨侧和股骨侧的附着处的位置及其足印。为临床内侧髌股韧带重建提供更加精确的解剖学依据。方法:在20侧福尔马林固定标本和10侧新鲜冰冻的国人成人尸体膝关节标本上,通过细致的层次解剖,观测内侧髌股韧带的层次、构成、分型以及内侧髌股韧带在其髌骨侧和股骨侧附着处的位置和足印。切取韧带组织石蜡包埋后行HE染色和S100免疫组化染色,进行微观研究。用游标卡尺测量内侧髌股韧带的各个数据,数据以((?)±sd)表示,所得结果使用Spss16.0统计软件进行分析。结果:根据膝关节内侧解剖结构的层次和相对关系,可以将膝内侧结构分为五层。经观察,内侧髌股韧带由深浅两层构成;内侧髌股韧带浅层的走行方式有三种类型。其中类型一比例为90%。内侧髌股韧带浅层自起点发起后,沿内侧髌股韧带深层的下缘向前走行,与内侧髌股韧带深层的下缘有纤维融合并加强后者,向前止于股内斜肌腱膜与髌胫内侧韧带的延行交会处。内侧髌骨韧带深层在股骨侧的附着部位存在多种变异,可大致分为3种类型。其中73.3%的标本中,内侧髌股韧带深层以一束窄、薄的纤维束附着在内收肌结节上;经测量股骨侧附着部均位于内收肌结节与股骨内上髁的连线上的骨棘上以及其延长线上的内侧副韧带浅层近端部分;股骨侧骨性附着处的中点均位于内收肌结节与股骨内上髁之间。内侧髌股韧带在髌骨侧附着点恒定,附着于髌骨内侧缘突起的部分,髌骨内侧缘凸起部位的顶点位于内侧髌股韧带髌骨附着处中点远端2.01±0.50mm。在矢状面观其足印约位于髌骨内缘高度的中间17.5%-43.5%的位置,约占髌骨内缘高度的26%。MPFL主要由胶原纤维构成,弹性纤维少见。胶原纤维以波浪状,相互平行、紧密排列。通过S-100染色,可发现数量较多TypeⅠ型机械感受器存在于韧带上下两面的薄层稀疏结缔组织中。小结:本研究根据国人膝关节标本,进一步阐述了膝内侧组织结构的层次分布,首次提出了内侧髌股韧带分为浅深两层。观测了内侧髌股韧带在股骨侧和髌骨侧的足印的位置及其变异,并寻找出能够快速定位的骨性标志。通过对MPFL的微观观察,发现该韧带主要由排列规则的胶原纤维构成,并有一定数量的机械感受器存在。该部分研究对于内侧髌股韧带的解剖的进一步认识和对于mpfl重建术中的骨道定位具有一定指导意义。2.内侧髌股韧带髌骨附着部中点和股骨附着部中点间距离的等长性研究目的:本文将结合本研究前期解剖观测,在不同的屈膝角度下,分别测量每个标本经过mpfl髌骨附着处中点和股骨侧附着处的中点的长度变化(ab)。考虑在手术过程中,并不能实际解剖出mpfl真正的髌骨侧及股骨侧附着处并选取定位点,所以我们根据解剖测量,选取明显的骨性标志作为参照点,根据标本解剖测量的均值,估算出mpfl在髌骨侧和股骨侧附着处的中点,在本文中也测量该两点间韧带长度变化(a’b’)。分别了解两点间韧带长度是否有良好的等长性,并对ab和a’b’的等长性进行比较。对第三部分开展的改良内侧髌股韧带重建的临床研究提供相应理论支持。方法:新鲜冰冻膝关节标本6具,股骨端至少保留20cm,远端则完整保留。室温下解冻。所有标本均本研究第一部分的层次解剖,直至显露内侧髌股韧带深层,清楚显露股骨内上髁和收肌结节,仔细解剖出的髌骨端及股骨端止点进行观察和测量。将膝关节标本固定于自制实验支架上,允许远端在0°-120°活动,固定架上刻有罗盘,能记录膝关节屈曲变化角度,给予股四头肌恒定10n拉力。膝关节伸直位,内侧髌股韧带股骨止点中心,记为a点,髌骨止点中心记为b点。然后分别在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,测量ab两点连线的长度。标记伸直位(0°时)长度为基准,其余各个角度测得值减去0°时的值得到变化值。然后,在股骨侧,取内收肌结节顶点以远2.5mm处,记为a’点。在髌骨内侧缘凸起部位的顶点近端2mm处记为b’点。同样,分别在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,测量a’b’连线的长度并记录。标记伸直位(0°时)长度为基准,其余各个角度测得值减去0°时的值得到变化值。整个测量过程由一个人独立完成,每个点均测量3次,取平均值。数据采用spss16.0统计软件进行分析,以((?)±sd)表示。所有屈曲角度下的韧带长度变化记录用完全随机资料的单因素方差分析,两两比较用lsd法检验,p<0.05具有统计学意义。结果:经过mpfl股骨端解剖附着点中心a和髌骨解剖附着点中心b两点间有着较好的等长性,其在膝关节屈伸活动过程中的长度变化不超过2.0mm.同时,采用在股骨侧,取内收肌结节顶点以远2.5mm处为a’点,在髌骨内侧缘凸起部位的顶点近端2mm处为b’点,采用a’和b’为附着点中心的两点间韧带长度也有较好的等长性,长度变化不超过3mm。对ab和a’b’进行两两比较,发现无显著性差异(p>0.05).小结:我们在手术中,理想状态下,拟采取以内侧髌股韧带髌骨侧及股骨侧附着处中点(a和b)定位方法进行韧带重建。但由于考虑在手术过程中,并不能实际解剖出mpfl真正的髌骨侧及股骨侧附着处并精确选取定位点,所以我们根据解剖测量,选取明显的骨性标志作为参照点,以计算标本解剖测量的变量的均值的方式,估算出mpfl在髌骨侧和股骨侧附着处的中点,a’和b’。所以,在本文中也选择测量同一个标本a’b’两点间韧带长度变化,结果显示,经过ab和a’b’两点间韧带长度均有良好的等长性。对研究中开展的改良单束mpfl重建的临床研究提供相应理论支持。3.关节镜辅助下小切口内侧髌股韧带单束重建治疗髌骨脱位的临床研究目的:本文基于对内侧髌股韧带的新的解剖发现,探讨使用新的骨性标志定快速位内侧髌股韧带的股骨和髌骨止点,单束重建内侧髌股韧带的手术方法及疗效。方法:分析自2015年10月至2016年12月青岛大学附属医院运动医学科的9例发生复发性髌骨脱位后实施改良单束内侧髌股韧带重建手术的病例。手术切取自体1/2宽度腓骨长肌腱折叠成两股,两端用ethibdnd缝合线编织缝合牵引线以备用。行膝关节镜检查,去除剥脱的关节软骨片,修整退变毛糙的关节软骨面,处理半月板损伤。膝关节屈伸0°~90°范围内动态观察髌骨轨迹,确认髌骨脱位情况。首先镜下松解外侧支持带。在水平面上选择髌骨内缘骨性突起最高点近端2mm处为髌骨止点的中点,在此水平髌骨内侧缘矢状面上选择髌骨内缘厚度的前30%处为克氏针入点。并于该点以2mm克氏针水平向髌骨外侧穿出,再以6mm空心钻头钻通髌骨骨道。于股骨内上髁和股骨内收肌结节连线上,选定股骨内收肌结节最高点远端2mm-3mm处为股骨骨道的中心。于该点将1枚2mm导针斜向外上,自外侧髁处穿出,沿导针以6mm空心钻制作股骨骨道。使用长弯钳经过髌骨内侧切口,制作软组织隧道。将反折端以重建包2#线悬吊,以导针自内向外引出髌骨骨道,并穿入纽扣钢板,暂不打结。将编制好的移植物两端经过膝内侧软组织隧道牵向内收肌结节方向,并用导针将移植物两端牵引至股骨骨道,调整骨道内肌腱长度,髌骨侧打结固定,屈伸活动膝关节,牵拉并调整重建肌腱张力,关节镜下观察髌股关节的解剖关系和位置,避免张力过紧,待髌骨运动轨迹恢复正常位置后,测试重建韧带等长性,在0°-90°内肌腱长度变化小于5mm,屈膝30°用可吸收界面螺钉将移植物固定于股骨内髁的骨道内。将股内侧肌斜束在髌内侧附着处的腱性组织与深部的重建肌腱以涤纶编织线―8字‖缝合,关闭切口。术后使用膝关节支具,按照康复计划进行康复锻炼,术后行膝关节ct检查,测量关节适合角、髌骨倾斜角;采用lysholm评分kujala评分对膝关节功能进行评价分析,并与术前评分进行对照。使用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析,选用配对样本t检验,P<0.05为差异有显著性统计学意义。结果:术后3个月病人均获得随访。术后未见髌骨脱位复发,髌骨外推恐惧试验阴性。术后病人关节适合角由21.11°±4.01°减小到12.89°±2.31°;髌骨倾斜角由19.22°±1.72°减小为11.89°±1.27°,手术前后变化均具有统计学意义。膝关节功能评估:Kujala评分由68.11±9.34提高为78.22±4.17;Lysholm评分由66.89±5.92提高为80.33±4.18;均具有统计学意义。小结:应用该种关节镜辅助下小切口MPFL单束重建手术技术治疗髌骨脱位,术中能够快速定位,能改善患者主观症状,恢复正常髌骨轨迹,提高膝关节功能。短期临床观察无复发性脱位发生,但远期疗效仍需要长期的随访。