超声引导下针刀松解术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的解剖学研究

超声引导下针刀松解术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的解剖学研究
作者 : 申毅锋
学位授予单位 : 北京中医药大学
学位名称 : 硕士
导师姓名 : 李石良
学位年度 : 2019
关键词 : 超声引导；肌骨超声；解剖；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；针刀
摘要 : [背景]近年来,针刀疗法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效已被广泛报道,传统操作依靠解剖结构的盲视操作方法仍存在操作难度及风险,超声引导下针刀可视化操作可在一定程度上增强治疗的安全性及有效性。但目前超声引导下针刀操作仍处于经验实践阶段,因此需结合解剖学研究进行评估与实证。[目的]探寻超声引导下针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的操作规范及优势,并与传统非超声引导下针刀治疗操作方法进行比较,评价两种操作技术的安全性及准确性。并观察桡骨茎突部解剖结构,研究桡骨茎突部解剖结构对针刀松解操作的影响。[方法]选取59例10%福尔马林防腐固定的成人前臂标本,标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心,研究时间为2017年11月～2018年5月。59例标本中23例(U组)含水量较高,超声显影清晰,采用超声引导方式进行针刀松解桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管,另36例标本(C组)因含水量较低超声探查困难,进行非超声引导下针刀松解桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管。针刀松解操作完毕后,暴露桡骨茎突区域,逐层解剖观察并记录针刀及其周边解剖结构,并将解剖结构与超声图像进行对比识别。(1)对U组及C组分别进行操作安全性评估,并比较两组的安全性指标。安全性指标内容如下:是否损伤桡神经浅支,使用电子游标卡尺测量松解切口离桡神经浅支桡侧分支的最短横向距离(L1),松解切口离桡神经浅支尺侧分支的最短横向距离(L2),松解切口离桡神经浅支分叉处最短纵向距离(L3),肉眼观察桡神经浅支是否存在切割痕迹;是否损伤桡动脉:测量松解切口离桡动脉的最短横向距离(L4)及松解切口离桡动脉鼻烟窝段的最短纵向距离(L5),肉眼观察桡动脉是否存在切割痕迹。是否损伤肌腱:肉眼观察及评估是否存在肌腱损伤。并分别计算神经、血管、肌腱损伤率。(2)准确性评估:肉眼观察针刀推割痕迹位置是否位于桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管表面或偏离目标松解区域;使用电子游标卡尺测量针刀推割痕迹的长度(L6),并计算松解成功率。(3)使用电子游标卡尺测量以下解剖结构的长度及两解剖结构间距离:腕第一腔室骨性纤维管的长度(L6),腕第一腔室骨性纤维管离远端腕横纹的距离(L7);桡骨茎突掌侧骨嵴的长度(L8);桡骨茎突掌侧骨嵴远心端距离腕第一腔室骨性纤维管远心端边界的长度(L9)、桡骨茎突掌侧骨嵴近心端距离腕第一腔室骨性纤维管近心端边界的长度(L10)。肌腱在桡骨茎突处斜行角度(A1);是否存在纤维间隔及纤维间隔长度(L11),桡骨茎突桡侧骨嵴及掌侧骨嵴间的骨沟内是否存在骨突及其大小,测量骨突的长(L12)宽(L13)高(L14)。[结果]高频超声探头能较好显示桡骨茎突部解剖结构。(1)安全性:U组L1为5.16±1.61mm(2.54～8.09mm),L2为6.59±1.75mm(3.35～9.59mm),L3为14.28±5.70mm(6.09～26.86mm),未见明显桡神经浅支损伤。有3例在肌腱表面发现轻微损伤有划痕。L4为9.85±2.46mm(4.73～15.85mm),L5为8.77±2.61mm(3.98～13.28mm),未发现桡动脉损伤。C组L1为5.29±1.21mm(2.93～8.05mm),L2为6.25±2.20mm(2.66～11.55mm),L3为15.07±5.11mm(6.31～27.74mm),未见明显桡神经浅支损伤。有8例在肌腱表面发现轻微损伤有划痕。L4为10.43±2.15mm(6.60～15.16mm),L5为8.48±3.34mm(3.36～15.48mm),未发现桡动脉损伤。两组的L1、L2、L3、L4、L5进行比较,P>0.05,差异不具有统计学意义。两组肌腱损伤率进行比较,U组为13.04%,C组为22.22%,U组低于C组,但是二者显著性p=0.377>0.05,因此,未发现二者具有显著性差异。(2)准确性:U组20例松解成功,针刀松解痕迹都位于腕第一腔室的桡骨茎突区域内,未见水平偏移。3例松解失败,2针刀在浅筋膜内切割,未在第一骨性纤维鞘管表面腱鞘表面进行松解,1例刺入腱鞘内。C组27例松解成功,9例松解失败,包括1例纵向偏离,4例在腱鞘表面为点样针孔针刀刺入腱鞘内,4例在腱鞘表面未见松解痕迹。U组成功率为87%,C组成功率为75%,U组成功率高与C组,但是二者显著性p=0.266>0.05,因此,未发现二者具有显著性差异。比较两组松解痕迹长度,U组痕迹长度为6.87±3.91mm(0～13.99mm),C组痕迹长度为6.16±3.60mm(0～12.52mm),P>0.05,差异不具有统计学意义。(3)解剖学测量:L6为23.23±3.0mm(18.16～30.75mm),L7为5.76±5.16mm(0～16.26mm),L8为9.65±1.67mm(6.23～15.70mm),L9为6.78±4.59mm(0～17.96mm),L10为9.16±4.27mm(2.49～23.22mm)。按纤维鞘管按与桡骨茎突及远端腕横纹的距离分类,可分为Ⅰ型:腕第一腔室骨性纤维管延伸至远端腕横纹处35.59%(21/59),Ⅱ型:腕第一腔室骨性纤维管延伸至远端腕横纹及桡骨茎突间47.46%(28/59),Ⅲ型:腕第一腔室骨性纤维管延伸至桡骨茎突远端处16.95%(10/59)。肌腱在桡骨茎突处斜行,夹角A1为15.33±4.02°(10～25°)。32.20%(19/59)存在纤维间隔,6例存在完全纤维间隔长度伴随整个肌腱延伸,13例为不完全纤维间隔长度L11为6.78±2.91mm(2.45～10.88mm)。针对于有纤维间隔的情况,其中仅有3.39%(2/59)的针刀操作对两个纤维间隔同时进行了松解,松解的针刀痕迹长度分别为3.62mm、5.32mm。40例标本中有12例在桡骨茎突骨沟内有骨性突起,骨性突起的出现率为30%。[结论]超声引导可以较好识别桡骨茎突部结构,减少操作过程中对肌腱的损伤,同时在识别解剖变异方面也具有一定优势,能提高针刀治疗的安全性。两种操作方式对桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管推割都具有较好成功率,超声引导的成功率高于非超声引导方式,且肌腱损伤率较非超声引导方式低,超声引导的方式能实时观察到进针轨迹与解剖结构的关系更适合临床初学者采用。腕第一腔室纤维间隔、桡骨茎突骨槽内骨突的存在一定程度上增加了该病针刀治疗难度,拇长展肌腱与拇短伸肌腱在桡骨茎突处斜行应注意其角度,防止推割中的损伤。