PELD的入路解剖及与传统切除术对组织损害的对比研究

PELD的入路解剖及与传统切除术对组织损害的对比研究
作者 : 宋晓磊
学位授予单位 : 郑州大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 王义生
学位年度 : 2016
关键词 : 解剖；切除术；组织损害
摘要 : 腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床骨科常见病、多发病。传统开放手术需剥离椎旁软组织，咬除椎板、关节突等骨性结构，术后切口感染、切口愈合不良等不良反应发生率较高。为降低手术损伤，学者们提出了微创的理念，先后出现了后路显微椎间盘镜手术（Microendoscopic discectomy， MED）、经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）和经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）等微创技术。而PELD特指经皮椎间孔镜技术，主要包括杨氏脊柱内窥镜技术（Yeung endoscopic spine system，YESS）、椎间孔内窥镜技术（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技术。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术优点较多，但亦存在不足：1、内镜下手术术中为二维影像或需在“盲视”下操作，术者如对入路周围组织的结构不清楚易致损伤；2、神经根和腰椎间盘可能因存在变异而被损伤；3、学习曲线较陡峭。因此熟练掌握手术入路涉及到的解剖结构特点至关重要。开放手术创伤较大，术后应激反应的评价指标主要为白细胞介素-6（Interleukin6，IL-6）、白细胞介素-8（Interleukin8，IL-8）、白细胞介素-10（Interleukin10，IL-10）等细胞因子和C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）及肌酸激酶（ Choline Kinase，CK）。微创手术旨在通过减少组织创伤来减少术后应激反应以及全身器官系统所受的损害。我们拟通过对比椎间孔镜手术和开放手术治疗腰椎间盘突出症各种炎性指标的表达，评价二者的优劣性。第一部分：经皮椎间孔镜治疗腰椎盘突出症手术入路解剖学研究目的：探讨经皮椎间孔镜手术入路解剖学特征，为经皮椎间孔镜手术提供参考。方法：收集10具正常成人的脊柱标本,分别测量如下相关数据: ①椎间孔垂直高度（h），即椎间孔上缘、下缘间距离； ②矢状面椎间孔上部直径(a1)即上位椎体的后缘与椎弓根下缘交点到椎间孔后缘的距离,最小直径(a2)即椎间盘后缘与椎间孔后缘的距离,下部直径(a3)即下位椎体的后缘与椎弓根上缘交点到椎间孔后缘的距离； ③椎间隙高度(idh)，即上位椎体下终板与下位椎体上终板间的距离，将椎间盘切除干净至可清晰辨别椎体上、下终板边缘； ④矢状面上终板水平线上神经根与椎间孔后缘距离c1、下终板水平线上神经根与椎间孔后缘距离c2； ⑤椎间隙上终板水平线上神经根内缘与硬膜囊外缘的距离d1、下终板水平线上神经根内缘与硬膜囊外缘的距离d2。结果：①椎间孔垂直高度(h)为12.89～15.73mm(14.50±1.20)mm,按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，而在L5-S1则下降，且低于L1-2，同节椎体左右侧无统计学差异。 ②椎间孔形态上呈倒梨形，上部直径为8.62～10.54 mm(9.62±0.80) mm；最小直径为4.42～6.08mm(5.25±0.69)mm；下部直径为5.50～6.72 mm(6.10±0.47)mm。均按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，L5-S1下降，左右侧比较无统计学差异。 ③腰椎间隙高度(idh) L1-2:4.69～6.08(5.30±0.42)mm；L2-3:5.33～6.76 mm(6.06±0.58) mm；L3-4:6.20～7.68 mm(6.96±0.60)mm；L4-5:6.75～8.30 mm(7.59±0.66)mm；L5-S1:6.37～7.93 mm(7.16±0.63)mm。idh按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，L5-S1下降，左右侧比较无统计学差异。 ④矢状面椎间隙上终板水平线神经根与椎间孔后缘距离(c1)：L1-2:3.84～7.96 mm(5.85±1.80)mm；L2-3:4.62～9.38 mm(7.18±2.06) mm；L3-4:6.33～10.28 mm(8.29±1.82)mm；L4-5:7.02～11.59 mm(9.29±2.07)mm；L5-S1:8.37～13.0 mm(10.38±1.98)mm。矢状面椎间隙下终板水平线神经根与椎间孔后缘距离(c2)：L1-2:2.82～10.72(6.50±3.60)mm；L2-3:4.05～13.27 mm(8.82±4.10) mm；L3-4:6.00～13.92 mm(974±3.90)mm；L4-5:7.96～16.21 mm(12.16±2.07)mm；L5-S1:8.40～17.34 mm(12.90±3.89)mm。c1、c2按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1依次增加，左右侧比较无统计学差异。 ⑤本组标本中腰神经根出口均位于椎间孔上缘，无自椎间孔下缘通过者。椎间隙上终板水平线上神经根内缘与硬膜囊外缘的距离d1为L1-2:6.62～9.52 mm(7.90±1.11)mm；L2-3:6.65～9.89 mm(8.52±1.12) mm；L3-4:9.03～10.52 mm(9.00±1.32)mm；L4-5:8.17～12.14 mm(9.96±1.33)mm；L5-S1:11.22～15.86mm(13.37±1.87)mm。下终板水平线上神经根内缘与硬膜囊外缘的距离d2为L1-2:12.75～17.0 mm(14.63±1.70)mm；L2-3:12.75～18.15mm(15.60±2.24) mm；L3-4:13.67～18.93 mm(16.34±2.26)mm；L4-5:14.8～20.96mm(18.00±2.74)mm；L5-S1:15.43～23.31mm(19.7±3.06)mm。d1、d2按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1依次增加，左右侧比较无统计学差异。结论：1.椎间孔形态呈倒梨形，神经根出口在椎间孔上段宽大部位，神经根被周围脂肪组织包绕以防椎间孔骨性结构的挤压。 2.椎间孔工作通道直径须小于椎间隙高度，术中操作者应根据术前 CT及MRI检查详细测量相关数据，选用合适的工作通道。 3.Kambin三角从矢状面及冠状面看均为梯形区域，YESS术即通过此区域实施髓核摘除手术，而 TESSYS术是在 YESS术改良而来，其手术要点是将上关节突前外缘骨质咬除后增加椎间孔空间方便手术操作，属于直接神经根减压，减少神经根的损伤。第二部分：腰椎间盘突出内窥镜下切除与传统切除术对组织损害的对比研究目的：比较侧后方入路椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)和后路开放腰椎间盘切除术(Open posterior lumbar discectomy，OD)的疗效及安全性。方法：收集2012年12月至2014年10月在我院骨科住院治疗的腰椎间盘突出症患者26例，根据手术方式不同分为OD组和PELD组，每组13例。PELD组采用YESS术和TESSYS术治疗。OD组采用传统的后路开放腰椎间盘切除术治疗。比较两组手术出血量、住院时间、切口情况及术后疼痛(VAS)情况，测定患者术前、术后1 h、12 h、24 h、48 h时血CRP、CK、IL-6、IL-8、IL-10变化情况。结果：PELD组患者术中出血量、住院时间、切口长度、术后VAS明显少于OD组(P 结论：1.经皮椎间孔镜椎间盘切除术的手术切口、术中出血量、术后疼痛等方面优于传统开放手术，疗效良好； 2.经皮椎间孔镜椎间盘切除术对手术入路周围软组织损伤较轻，患者的全身创伤反应小，且患者的恢复时间、住院时间也明显缩短，具有较高的推广价值。