肘前内侧神经血管间隙入路的解剖研究及临床应用

肘前内侧神经血管间隙入路的解剖研究及临床应用
作者 : 杨小华
学位授予单位 : 河北医科大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 张英泽
学位年度 : 2017
关键词 : 解剖；肘前内侧入路；神经、血管间隙；尺骨冠状突；复位内固定；冠状面；剪切；骨折；远端；肱骨
摘要 : 第一部分肘前内侧神经血管间隙入路的解剖学研究目的:通过对肘前内侧神经血管及相关结构的解剖学研究,旨在为肘关节相关手术入路的研究应用提供参考,可为临床治疗一些肘部骨折提供更便捷的手术径路。方法:甲醛固定成人尸体标本12具,男6具,女6具,左、右侧共24个上肢,经动脉灌注红色乳胶,一周后乳胶完全凝固,然后解剖灌注了的上肢标本,按层次解剖及测量方法,从肱桡肌及旋前圆肌间隙进入,解剖正中神经与肱、尺动脉之间的神经血管间隙,显露肘前侧关节囊、肱骨冠突窝、肱骨远端滑车关节面、肱骨小头、肱尺关节、尺骨冠状突。观察、测量肱动脉、桡动脉向桡侧分支;肱动脉、尺动脉向尺侧分支,分支到桡、尺动脉分叉处的距离,分支本身管径粗度;观察正中神经及其分支走行情况以及相应解剖特点,测量神经与血管伴行无相互交叉分支的距离。结果:肘前内侧神经血管间隙入路,可有利于保护神经、血管,清楚显露尺骨冠状突、肱尺关节,肱骨滑车等肘关节前侧结构。神经、血管无互相交叉分支伴行长度为(5.79±1.64)cm,两者之间无重要分支相交叉,且易于向两侧分开,此长度空间能够清楚地提供肘关节相应部位的暴露。肱、尺动脉向内侧分支较肱、桡动脉向外侧分支数目少,管径细,所以易于将血管向外侧牵拉。正中神经肌支,基本上完全向内侧发出,并且所有肌支以极小的锐角从主干发出,走形几乎与主干平行,所以将正中神经向内侧牵拉更容易,显露术野更好。结论:通过肘前内侧神经血管间隙入路,可清楚显露肘关节前内侧解剖结构,包括肱骨滑车、尺骨冠状突、肘前侧关节囊。此入路具有解剖层次简单,便于直视操作,剥离少,并发症少,易于康复等优点,是肘关节一个较好的手术入路。第二部分肘前内侧神经血管间隙入路治疗尺骨冠状突骨折目的:介绍一种损伤更小、更有利于手术操作,便于直视复位与固定尺骨冠状突骨折的手术入路。方法:2011年2月~2015月4月应用肘关节前侧入路治疗尺骨冠状突骨折12例,男8例,女4例;年龄14~62岁,平均31岁。按Adams等提出的分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型(AM)3例,IV型(AL)1例。全部为闭合性骨折,摔伤7例,交通伤4例,砸伤1例,合并骨筋膜室综合征1例,早期给予切开减张。手术方法取肘前侧“S”形切口,钝性皮下剥离,显露深筋膜,肱二头肌及肱二头肌腱膜,横行切开肱二头肌腱膜,显露肱动、静脉及正中神经,分离肱、尺动脉血管与正中神经间隙,用拉钩小心把肱、尺动脉向桡侧牵拉,把正中神经向尺侧牵拉,可显露肱肌,钝性或锐性分离肱肌并用拉钩向内外牵开,则可清楚显露肘关节前侧关节囊、尺骨冠状突骨折块及冠状突基底部分,直视下解剖复位冠状突骨折,空心钉或微型钛板固定。其中1例合并有明显的肘关节不稳定,另做切口行侧副韧带修复术,给予铰链式外固定架固定,3周后逐渐功能练习,其余病人均给予功能位石膏外托固定,2周后即开始功能练习。随访骨折愈合及术后功能恢复情况,评价治疗效果。结果:对12例患者术后进行(13~36个月)定期随访,指导功能练习,收集患者愈合及功能恢复情况。所有患者无切口及深部感染,无骨折不愈合、无肘关节脱位、半脱位,无创伤性关节炎及关节活动不良,无术中及术后神经、血管并发症。轻度异位骨化1例,但肘关节功能良好。肘关节屈伸活动度为(137.08±9.88)°,前臂旋转活动度为(164.17±8.48)°,与健侧比较,功能结果的差异无统计学意义(P>0.05)。根据Mayo肘关节功能评定标准:优10例,良2例,优良率100%。结论:应用此种前侧入路进行尺骨冠状突骨折手术,具有简单、安全、创伤小、暴露好、易操作等优点,可以单独或联合其他手术入路使用,是切开复位内固定治疗尺骨冠状突骨折的最佳入路。第三部分肘前内侧神经血管间隙入路治疗肱骨远端冠状剪切骨折目的:本文旨在探讨应用肘关节前内侧神经血管间隙入路经治疗肱骨远端冠状剪切骨折的治疗效果。方法:本研究为前瞻性研究。本组患者共9例,男5例,女4例,年龄16~64岁,平均33岁。按Dubberley等学者提出的分型:I型1例,II型3例,III型5例,全部为闭合性骨折。受伤原因:骑车摔伤6例,交通伤2例,坠落伤1例。受伤至手术时间:1~3天,平均2天。所有患者无神经血管损伤征象,无前臂骨筋膜室综合征表现,1例合并尺骨冠状突骨折,1例合并肱骨外上髁骨折,没有其他部位合并伤。术中采用肘前内侧神经血管间隙入路,行骨折复位内固定。尺骨冠状突骨折,同入路下给予复位内固定;肱骨外上髁骨折,另作切口行复位内固定,术后采用石膏外固定。拆除石膏托后行肘关节功能锻炼。结果:无术中及术后神经、血管并发症,无感染,所有患者骨性愈合良好。12月后随访肘关节功能正常,又从事原来工作,无疼痛、无异位骨化、无创伤性关节炎及关节活动不良等并发症。肘关节屈伸活动度平均为(141.11±4.86)°,前臂旋转活动度平均为(168.33±5.00)°。患侧与健侧相比较,P值均>0.05,差异无统计学意义。根据Mayo肘关节功能评定标准:平均98.9分,优9例,优良率100%。结论:应用肘前内神经血管间隙入路治疗肱骨远端关节面剪切骨折,尤其是肱骨滑车,能减少软组织剥离,暴露充分,易于直视下复位与固定骨折,减少并发症的发生,可单独或联合其他手术入路使用,获得良好的治疗效果。