小脑延髓裂锁孔入路及导水管支架植入术的内镜解剖学研究

小脑延髓裂锁孔入路及导水管支架植入术的内镜解剖学研究
作者 : 杨麟
学位授予单位 : 苏州大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 董军
学位年度 : 2017
关键词 : 解剖；内镜；第四脑室；锁孔；经小脑延髓裂入路；磁共振；导水管支架植入术；导水管；侧脑室；导水管成形术；神经导航
摘要 : 第一部分中线枕下经小脑延髓裂锁孔入路的内镜解剖学研究目的应用神经导航系统量化评价中线枕下经小脑延髓裂锁孔入路下第四脑室及脑干侧方的内镜解剖,探讨其可行性和手术适应症。方法福尔马林固定的成人尸头标本8具,模拟中线枕下经小脑延髓裂锁孔入路,分别导入0°和30°内镜观察第四脑室及脑干侧方的解剖结构。使用导航系统测量内镜下暴露的第四脑室底面积,内镜下最大暴露范围,分别测量第四脑室底长度、寰椎后弓中点到达导水管第四脑室开口的最短距离、寰椎后弓中点到达左右两侧颈静脉孔的距离。结果内镜中线枕下经小脑延髓裂入路能观察第四脑室内的所有解剖结构及部分脑干侧方的解剖结构。内镜下暴露的第四脑室底面积459.68±73.71mm2。然而,内镜下最大暴露范围上方达导水管第四脑室开口、下方至寰椎后弓、侧方到双侧颈静脉孔,总暴露面积达1601.70±200.76mm2。第四脑室底长度为36.08±2.63mm。寰椎后弓中点到达导水管第四脑室开口的最短距离是63.87±2.97mm。寰椎后弓中点到达左右两侧颈静脉孔的距离分别为40.11±2.47mm/40.30±2.31mm。结论内镜中线枕下经小脑延髓裂锁孔入路基本可以满足经小脑延髓裂内侧入路和外侧入路的暴露,不但可以切除第四脑室内肿瘤,而且可以处理经外侧隐窝向桥小脑角池延伸的病变。第二部分基于磁共振成像的内镜导水管支架植入术两种手术入路的对比研究目的内镜导水管支架植入术可分为经侧脑室入路和经第四脑室入路两种术式,两种手术入路各有利弊,迄今尚无达成共识的标准术式。本研究基于磁共振成像技术,模拟两种手术入路并进行对比研究,探讨各自优缺点。方法选择8具福尔马林固定的成人尸头标本,行头颅磁共振薄层扫描。模拟两种导水管支架植入术的手术路径,分别测量两种导水管支架植入术的手术操作距离、导水管支架长度、内镜操作角度,并将两组数据进行统计学对比分析。同时,对两种手术入路都需涉及的导水管进行相关数据测量。结果经侧脑室入路时手术操作距离87.1±5.2mm,导水管支架长度119.9±4.4mm,内镜操作角度19.1°±1.9°,经第四脑室入路时手术操作距离50.0±3.6mm,导水管支架长度78.0±3.6mm,内镜操作角度18.2°±2.2°。统计学分析:经侧脑室入路与经第四脑室入路手术操作角度相仿,相互间无统计学差异(P>0.05)。然而,经侧脑室入路行导水管支架植入术时手术操作距离明显长于经第四脑室入路,有显著统计学差异(P<0.05);经侧脑室入路时所需的支架长度明显长于经第四脑室入路,有显著统计学差异(P<0.05)。经侧脑室入路破坏脑皮层厚度约37.9±5.1mm,经第四脑室入路无需破坏脑皮层。导水管长度14.1±0.9mm,导水管五个部分的宽度分别为3.7±0.5mm、1.9±0.5mm、2.6±0.6mm、1.7±0.3mm、3.3±0.6mm,导水管嘴段相对于第三脑室的角度为30.6°±5.0°,导水管的尾段相对于嘴段的角度为35.0°±4.3°。结论在行内镜导水管支架植入术时,经第四脑室入路操作距离及支架长度较经侧脑室入路更短,且无需破坏脑皮层,理论上创伤更小,符合微创神经外科理念。当行导水管支架植入术时,认识导水管的正常形态是非常有用的,测量的导水管相关数据在指导神经内镜治疗脑积水和导水管狭窄时是有价值的。第三部分经第四脑室入路内镜导水管支架植入术的解剖学研究目的将神经导航及内镜技术与枕下经第四脑室入路导水管支架植入术相结合,在尸头标本上模拟手术,对手术中的具体细节进行观察和总结,探讨技术要点,为临床开展此种手术提供依据。方法选取8具10%福尔马林固定的成人连颈尸头标本,行MRI扫描获取影像数据,建立导航资料。神经导航辅助下,在尸头标本上模拟枕下经第四脑室入路内镜导水管支架置入术,将0°神经内镜经正中孔导入第四脑室,观察此入路下的相关解剖结构,依次行导水管成形术、导水管支架植入术。结果将尸头标本以俯卧位固定于头架,术前行导航注册。行枕下4cm中线皮肤切口,暴露直径约2cm骨窗。纵行切开硬脑膜,暴露枕大池。剪开枕大池蛛网膜,暴露正中孔。将0°内镜导入正中孔,依次观察脉络丛、中间沟、第四脑室底下半部、髓纹、面丘、上髓帆、小脑中脚。以神经导航确认导水管第四脑室开口,将球囊扩张导管导入中脑导水管以对导水管进行扩张。然后将预先裁剪好、带有多个侧孔的导水管支架导入导水管。最后将支架末端固定于骨窗部位的硬脑膜。结论内镜控制下直径2cm的骨窗及硬脑膜纵行切口可顺利完成枕下经第四脑室入路导水管支架置入术,神经导航可准确辨认导水管第四脑室开口,支架长度为丘脑间粘合至骨窗部位的距离,将支架固定于骨窗处硬脑膜上可防止支架移位。